中國(guó)為全球“風(fēng)濕”指南作出巨大貢獻(xiàn)

“白肺!”

“呼吸衰竭!”

“最大流量吸氧!”

……

前不久，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科來(lái)了一名重癥“肺炎”患者。

來(lái)到醫(yī)院時(shí)，患者已出現(xiàn)呼吸衰竭，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)!急診科迅速將患者收入院，隨后將她送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，用上呼吸機(jī)。

“本來(lái)好好的，怎么說(shuō)不行，就不行了?”ICU外，家屬陷入焦灼，難以理解病程進(jìn)展如此之快?；颊呒以诤颖?，這次進(jìn)京看病，被一家人視做“最后的希望”。

離奇的“肺炎”

患者的所有癥狀，都直指一種疾病：重癥肺炎!但按照肺炎治療了三四天，患者的癥狀始終不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。影像片上，“大白肺”的面積越來(lái)越大……

這是怎么回事?

急診科請(qǐng)來(lái)全院會(huì)診，風(fēng)濕免疫科一位主治醫(yī)師語(yǔ)出驚人：“可能不是肺炎!”

這位主治醫(yī)師剛剛到重癥監(jiān)護(hù)室看過(guò)患者，她心中已做出初步判斷;再經(jīng)過(guò)細(xì)致體格檢查，她更加確認(rèn)自己的診斷——“這不是肺炎，而是皮肌炎。”

皮肌炎?這是什么病?皮膚上的病，怎么呼吸就不行了?

原來(lái)，皮肌炎是一種免疫系統(tǒng)疾病?；颊哂捎谧陨砻庖呦到y(tǒng)紊亂，免疫細(xì)胞攻擊自身的皮膚和肌肉，所以被稱(chēng)之為皮肌炎。這名患者的癥狀很重，她體內(nèi)早已分不清“敵我”的免疫系統(tǒng)，執(zhí)著而又瘋狂地攻擊她的肺。這種攻擊產(chǎn)生的肺間質(zhì)炎癥，反映在影像片上，就像是感染性的肺炎。

診斷明確，立刻調(diào)轉(zhuǎn)治療方向！

醫(yī)生迅速停掉抗生素治療，改為激素治療。大劑量的激素沖擊，讓躁動(dòng)不安、四處出擊的免疫系統(tǒng)“安靜”下來(lái)。不到一周，患者影像片上，“白晃晃”的影像逐漸縮小……

病情平穩(wěn)后，患者從重癥監(jiān)護(hù)室回到了普通病房。

一位年資并不高的主治醫(yī)師，通過(guò)一般的問(wèn)診、查體，就能診斷出偽裝成“肺炎”的皮肌炎?這在由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部風(fēng)濕免疫學(xué)系主任、北大人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任栗占國(guó)帶領(lǐng)的學(xué)科團(tuán)隊(duì)中，并不稀奇。從各種疑難雜癥中找到致病“真兇”，就是他們的日常。

栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)的主要成員——北大人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副教授李玉慧說(shuō)，像這樣的“大白肺”、被誤以為是感染性肺炎的皮肌炎患者，在風(fēng)濕免疫科病房常年不斷。幸運(yùn)的是，現(xiàn)在她的同事們大都能通過(guò)“相面”，對(duì)多數(shù)患者做出準(zhǔn)確診斷和治療。

怎么“相面”？

“看手，看關(guān)節(jié)!”李玉慧說(shuō)，皮肌炎是一種“掛相”的疾病，患者的皮疹很有特點(diǎn)——“有的皮疹特別隱蔽，通常長(zhǎng)在肘關(guān)節(jié)或者踝關(guān)節(jié)處，看起來(lái)黑黢黢的，好像很久沒(méi)有洗澡”“有的患者則表現(xiàn)為‘技工手’，雙手非常粗糙，就像一名工作多年、經(jīng)驗(yàn)豐富又忘了洗手的鉗工”……

“其實(shí)這都是皮疹。”李玉慧說(shuō)，這是風(fēng)濕免疫科醫(yī)生給皮肌炎患者“相面”時(shí)最重要的參考指標(biāo)。

那位在全院會(huì)診中語(yǔ)出驚人的風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師，就是在患者胳膊肘和膝關(guān)節(jié)等處發(fā)現(xiàn)了很明顯的粗糙皮疹，進(jìn)而成功診斷出偽裝成“肺炎”的皮肌炎。

“常見(jiàn)、疑難、誤診誤治多，這是目前國(guó)內(nèi)風(fēng)濕免疫病的主要特征。”栗占國(guó)說(shuō)。在北大人民醫(yī)院疑難病例的全院大會(huì)診中，半數(shù)以上病例與風(fēng)濕免疫相關(guān)。多年來(lái)，風(fēng)濕免疫科收治了大量來(lái)自全國(guó)各地的多系統(tǒng)、多器官受累的疑難危重患者，是北大人民醫(yī)院外地患者比例最高的臨床科室之一。

栗占國(guó)要求全科的醫(yī)師對(duì)每一位病人都要認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)了解病情、查體及既往病史，從不典型的癥狀和體征發(fā)現(xiàn)線索做出診斷，給予規(guī)范的治療。

【中國(guó)貢獻(xiàn)】

中國(guó)醫(yī)生的這種細(xì)致觀察，不僅為患者做出正確診斷，亦為相關(guān)疾病的國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)做出貢獻(xiàn)。

皮肌炎本來(lái)是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，由于我國(guó)人口基數(shù)大，以及北大人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的“虹吸”效應(yīng)，這里的皮肌炎患者并不少見(jiàn)。

2017年，國(guó)際上發(fā)布了最新的皮肌炎國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。這份為全球醫(yī)生治療提供參考依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)一共采用了全球40多個(gè)醫(yī)學(xué)中心提供的1900多例患者的研究數(shù)據(jù)，平均每個(gè)中心不到50例。北京大學(xué)人民醫(yī)院就提供了200多例患者的數(shù)據(jù)，是為指南做出貢獻(xiàn)最大的中心，李玉慧也是這項(xiàng)國(guó)際指南的共同作者之一。

中國(guó)醫(yī)生的研究成果寫(xiě)入國(guó)際指南，不僅僅代表中國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的診療水平達(dá)到了國(guó)際頂尖水平，更是中國(guó)醫(yī)生對(duì)人類(lèi)健康的貢獻(xiàn)。

治療狼瘡的“新藥”

大約200年前，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一種新的疾病——

患者臉上都長(zhǎng)滿(mǎn)了“蝴蝶斑”，看起來(lái)就像被狼咬過(guò)一樣可怕。更可怕的是，長(zhǎng)了“蝴蝶斑”的患者往往病情很重，多數(shù)在幾個(gè)月內(nèi)死亡。這種疾病后來(lái)有了一個(gè)聽(tīng)上去挺可怕的名字——紅斑狼瘡。

這種古老的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，在和人類(lèi)的漫長(zhǎng)斗爭(zhēng)中，始終表現(xiàn)得像狼一樣頑強(qiáng)，而且，越來(lái)越狡猾——

紅斑狼瘡在患者的皮膚表面表現(xiàn)得愈發(fā)平和。第一次發(fā)病時(shí)，不是所有人的臉上都有狼瘡，這可不是病毒偃旗息鼓，它們?cè)谌梭w深處興風(fēng)作浪，如果不及時(shí)治療，就會(huì)導(dǎo)致更兇險(xiǎn)的疾?。豪钳徯阅I病、狼瘡性腦病、狼瘡性心臟病……

在北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的門(mén)診和病房中，有大量的紅斑狼瘡患者。如果說(shuō)治療其他疾病有“十八般武器”，那么治療狼瘡的傳統(tǒng)藥物只有“兩板斧”：激素、免疫抑制劑。一旦這“兩招”不奏效，患者就會(huì)陷入“持久戰(zhàn)”，反反復(fù)復(fù)，求死不忍，求生太難。

有沒(méi)有新的方法能讓狼瘡患者看到希望?栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)的研究，使這一長(zhǎng)期困擾著學(xué)者、醫(yī)生和患者的問(wèn)題有了“柳暗花明又一村”的突破。

2015年，栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)關(guān)注到一種生物靶向藥：白介素-2。

這是一種治療惡性腫瘤的藥物，廣泛應(yīng)用于腎癌、黑色素瘤、結(jié)腸癌等惡性腫瘤的治療中，常出現(xiàn)發(fā)熱、水腫、皮疹、局部過(guò)敏等副作用。但低劑量的白介素-2可通過(guò)上調(diào)患者體內(nèi)自身免疫的有益細(xì)胞，下調(diào)有害細(xì)胞，從而糾正患者的免疫失衡狀態(tài)，維持免疫穩(wěn)態(tài)，達(dá)到“四兩撥千斤”的治療效果。

但為何白介素-2遲遲沒(méi)有用于治療紅斑狼瘡?主要原因在于不知道“一次用多少”，劑量剛好就是“良藥”，劑量不對(duì)，可能就是“毒藥”。

栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始了白介素-2用藥劑量的嘗試。

“內(nèi)科醫(yī)生手里的武器就這么多，必須要靠醫(yī)生耐心細(xì)致的嘗試，細(xì)心觀察。”栗占國(guó)說(shuō)。經(jīng)過(guò)日復(fù)一日的努力，他和團(tuán)隊(duì)終于在2016年成功完成了臨床試驗(yàn)，研究成果發(fā)表在國(guó)際知名期刊《Nature Medicine》(《自然醫(yī)藥》)雜志上。

【中國(guó)貢獻(xiàn)】

栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)主要成員、主治醫(yī)生張霞說(shuō)，低劑量白介素-2屬于生物治療手段，相當(dāng)于在原來(lái)的激素和免疫抑制劑之外，發(fā)現(xiàn)了一種新的靶向治療方法，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療提供新的安全有效的方法。這項(xiàng)研究在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了重要影響，并且被多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于臨床。

栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)并未止步，他們開(kāi)始“隨機(jī)雙盲”試驗(yàn)，期望用最高水平的“隨機(jī)雙盲”試驗(yàn)來(lái)證明低劑量白介素-2在中重度等病人群體治療的有效性。

試驗(yàn)將紅斑狼瘡患者分為兩組，其中一組患者使用白介素-2治療，另外一組使用安慰劑，但醫(yī)生和患者都不知道自己的用藥。實(shí)驗(yàn)三個(gè)月，“揭盲”顯示，使用低劑量白介素-2的治療組，跑出了預(yù)期的漂亮曲線：患者的臨床癥狀、免疫指標(biāo)及疾病活動(dòng)指數(shù)都明顯改善，明顯好于對(duì)照組!

今年9月，這項(xiàng)研究成果發(fā)表在國(guó)際一流期刊上。

三聯(lián)方案緩解類(lèi)風(fēng)濕

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也是一種免疫系統(tǒng)疾病?；颊咄鶑男【烷_(kāi)始出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，然后蔓延到全身所有關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者只能坐輪椅生活，甚至長(zhǎng)期臥床，而且還要忍受不分日夜的刺骨疼痛。

25歲的優(yōu)優(yōu)，是一位愛(ài)跳舞的大連女孩。幾年前，她突然患上了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。她曾經(jīng)一度想要放棄自己，是栗占國(guó)給了她面對(duì)疾病的勇氣。

“栗教授特別和藹，每次來(lái)到他的門(mén)診，他都會(huì)叮囑我如何鍛煉，如何用藥，讓我看到了希望……”優(yōu)優(yōu)說(shuō)。她跟隨栗占國(guó)治療5年來(lái)，疾病始終處于完全緩解狀態(tài)，身邊的人甚至不相信她是一個(gè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

在很多醫(yī)療相關(guān)網(wǎng)站上，患者都可以給醫(yī)生打分、點(diǎn)評(píng)，栗占國(guó)收到的總是“好評(píng)”，“耐心細(xì)致”“態(tài)度好”“有方法”“醫(yī)術(shù)高”等評(píng)價(jià)高頻出現(xiàn)。

栗占國(guó)常說(shuō)：“我們面對(duì)的是病人，而非僅僅是疾病，從‘病’到‘病人’多出一個(gè)‘人’字，醫(yī)患交流的情形就大不一樣。”在栗占國(guó)看來(lái)，醫(yī)生的一番話，能讓患者重獲信心，培養(yǎng)耐心，規(guī)范治療。而規(guī)范治療恰恰是風(fēng)濕免疫疾病的治療關(guān)鍵，“經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，大多數(shù)風(fēng)濕免疫病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、各種血管炎等都可以控制，甚至完全緩解。”

【中國(guó)貢獻(xiàn)】

近年來(lái)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有了重要進(jìn)展，主要集中在生物制劑的應(yīng)用，但這類(lèi)藥物價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)很多類(lèi)風(fēng)濕患者苦于經(jīng)濟(jì)壓力，難以使用。因此，尋找適合我國(guó)國(guó)情且行之有效的治療方案迫在眉睫。

栗占國(guó)研究團(tuán)隊(duì)牽頭全國(guó)多中心研究的“三聯(lián)緩解方案”，即聯(lián)合使用口服藥物、積極治療，大幅度提高了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的緩解率，大大減低了患者的看病成本。

目前，該方案已經(jīng)用于臨床治療，有大量患者從中受益。這套方案也成為歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南中，所引用的循證研究成果。

領(lǐng)創(chuàng)者說(shuō)

用了20年的“逆襲”

風(fēng)濕免疫學(xué)科由于種種原因，在國(guó)內(nèi)并不被重視，研究、治療水平與國(guó)際水平存在很大差距。如今，在眾多學(xué)者和醫(yī)者的努力下，中國(guó)學(xué)者亦有機(jī)會(huì)參與國(guó)際風(fēng)濕病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及診治指南的制定。

20年前，一個(gè)越洋電話，似已預(yù)示了這場(chǎng)“逆襲”。

1998年，栗占國(guó)在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院工作，他已在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷方面取得一些進(jìn)展。一天，他接到一個(gè)來(lái)自北京的越洋電話，是北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院免疫科兩位老主任打來(lái)的，他們想和這位已初露鋒芒的中國(guó)學(xué)者商討風(fēng)濕免疫學(xué)科的發(fā)展。栗占國(guó)和他們聊了很久，心中萌發(fā)了回國(guó)發(fā)展的念頭。

隨后，又有北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生找到栗占國(guó)，當(dāng)時(shí)他們正在美國(guó)參加學(xué)術(shù)會(huì)議，受醫(yī)院委托，邀請(qǐng)栗占國(guó)加盟人民醫(yī)院。

這份誠(chéng)意，使栗占國(guó)下定決心。1999年初，他回到北京，決心建設(shè)一支優(yōu)秀的風(fēng)濕免疫隊(duì)伍。

幾乎是白手起家。當(dāng)時(shí)人民醫(yī)院免疫科室里只有幾名醫(yī)生，實(shí)驗(yàn)室只有一名技術(shù)人員、一臺(tái)冰箱，只能完成最基本的常規(guī)化驗(yàn)。

持之以恒，千里不遠(yuǎn)。栗占國(guó)用勤奮和精益求精，激勵(lì)著團(tuán)隊(duì)不斷加快腳步，一步一步攀登高峰。

栗占國(guó)說(shuō)，做一名醫(yī)生，要對(duì)得起患者;做一名老師，要對(duì)得起學(xué)生;做人，要對(duì)得起身邊的每一個(gè)人。他將每一位患者當(dāng)作親人，為他們選擇最佳治療手段。

“老師的辦公室總是我們樓層最早開(kāi)門(mén)的”“免疫科408實(shí)驗(yàn)室清晨來(lái)得早的同學(xué)，常常會(huì)碰到夜間還沒(méi)完成試驗(yàn)的同學(xué)”……學(xué)生的描述，似乎道出了“逆襲”的秘訣。

天道酬勤。

2005年被批準(zhǔn)為教育部重點(diǎn)學(xué)科，2011年成為教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，2012年被批準(zhǔn)為北京市風(fēng)濕病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，2013年成為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，2015年批準(zhǔn)為中國(guó)首個(gè)亞太風(fēng)濕病中心，2016年成為北京市國(guó)際科技合作基地;牽頭多中心研究，推出一系列診治方法、標(biāo)準(zhǔn)和方案，發(fā)表240多篇SCI論文，研究成果列入國(guó)內(nèi)及國(guó)際診治指南，成為中國(guó)、亞太和國(guó)際風(fēng)濕病組織主任委員主席單位……

20年，栗占國(guó)將北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)成為國(guó)內(nèi)外一流的風(fēng)濕免疫團(tuán)隊(duì)。

路還很長(zhǎng)。風(fēng)濕免疫學(xué)科依然是疑難病最多的學(xué)科，大多數(shù)免疫疾病仍然是“病因不明、不能治愈，只能緩解”。這也正是學(xué)科的魅力所在，使不畏挑戰(zhàn)者心向往之。

日復(fù)一日，栗占國(guó)團(tuán)隊(duì)，以及所有中國(guó)風(fēng)濕免疫學(xué)科的學(xué)者們，仍在一刻不停地攀登。幫助患者解除病痛，為人類(lèi)健康做出貢獻(xiàn)，是他們最大的心愿。

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